COUTO EN BUENOS AIRES (Borrador de la nota que saldra publicada en EL CRONISTA VETERINARIO de agosto 2010)

“Puedo hablar de cualquier tumor menos del de mamas”
La intro fue de Lic. Marcos Giordano, gte de mkt de Labyes quien presento la acción en 5 minutos que enmarcaron el desayuno de trabajo: “Seremos preactivos y dinámicos, comprometidos con toda la cadena d valor del mercado veterinario. Donde los podamos ayudar, a todos los veterinarios, allí estaremos a disposición”.

Luego el Dr. Oriel Scarpone presento a Couto y comento el programa, en donde se vieron 2 casos y un break de 15 minutos con café y medialunas. La presencia fue de 40 colegas seleccionados por la firma.

Comenzó Guillermo con algunos puntos generales de cómo tratar a mi paciente con cáncer. “Puedo hablar de lo que quieran en oncologia pero nada de tumores de mamas, que Ustedes deben ver cantidades. Yo de 100 casos de atiendo, solo 3 son neos de mama”.
Luego de esta aclaración, comento que a pesar de la crisis financiera en EE.UU., la casuística en oncologia en Ohio aumenta 5 a 7% año.
“La oncologia es la única enfermedad crónica que podemos curar”, afirmo Couto y también dijo: “Por fin una enfermedad genética que los veterinarios prácticos podemos hacer algo¡¡¡”. La importancia del cáncer no solo es veterinaria ya que en humanos mueren 150.000 personas/año de cáncer. “Es un Jumbo 747 cayendo todos los días. Una locura.”
Como pautas generales de manejo, en Ohio hacen todas las terapias, incluso irradian 6 a 10 perros por día. Las pautas generales que les digo a los residentes son: 1) Necesitamos un diagnostico, 2) Los tratamientos son muy diferentes para cada paciente y cada tipo de tumor, 3) No siempre deberemos pensar en cirugía. Por lo tanto, siempre deberemos realizar citología y biopsia, en especial para ver el grado histológico, necrosis y la infiltración a vasos linfáticos y sanguíneos.
Dentro de las opciones terapéuticas, nombro:
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Inmunoterapia
Criocirugía
Hipertermia
Terapias no convencionales
Blancos moleculares.
En este ultimo punto, que están trabajando mucho, están las drogas, MASIVET (europea) y Palladia (Pfizer, EE.UU.). Ellos están incorporando Palladia a distintos protocolos para tumores como mastocitoma, hemangiosarcoma, melanoma con resultados variables.
En cuanto al abordaje de cada caso, la actitud corporal es clave: “Si viene un perro con cáncer no debo cambiar mi lenguaje, mis gestos y dirigirme al fondo de la clínica para ponerme el traje negro y tomar la guadaña”, comento con el asentimiento general y las risas por el comentario. Pregunto cuantos de los presentes curó una insuficiencia renal crónica, una cardiopatía del mismo tipo. Esta pregunta la realiza actualmente con los aparatitos para que la gente pueda votar con solo apretar un botón y los resultados de la encuesta aparecen al instante. Ninguno respondió afirmativamente y allí agrego: “Pero alguno de Ustedes deben haber curado al menos un animal con cáncer”.
El cáncer es una enfermedad potencialmente curable. De hecho, en 1970 la sobrevida de pacientes humanos a 5 años era del 50% y hoy, es del 62%. Es decir, que 2 de 3 viven más de 5 años.
Luego comenzó a explicar el caso de “Lance”, un doberman de 6 años (ver recuadro aparte) pero durante el proceso, Couto compartió los siguientes conceptos.
• En general, si el animal es derivado de otro colega y viene con estudios, no los repetimos.
• “Los tumores que no son resecables para un cirujano, lo pueden ser para otro”.
• Diluimos la lidocaina (9 partes) con bicarbonato de sodio (1 parte) para que no duela, no “pique” la inyección del anestésico local en los casos de biopsias con tru-cut.
• Para las biopsia, usamos un eco-doppler para punzar las zonas vascularizadas y también las no vascularizadas. Así tenemos muestras de varios tejidos dentro del tumor.
• Trabajamos con una trabajadora social (se llama Judie) para la contención del dueño.
• “Todo lo que sabemos de coagulación es muy bueno para un tubo pero poco sirve en la practica”. Un ejemplo: factor de Von Willebrand sirve solo en zona de alta velocidad sanguínea y transporta al factor 8 de la coagulación. En los libros figura que se dan enfermos de VW con hemofilia pero nunca vi uno en mi vida.
• Hay 3 tipos de enfermedad de von Willebrand, los doberman tienen el tipo 1 que se producen por bajo nivel de factor de VW. Los tipo 3 se dan en los Scotties y Shelties por no tener directamente fVW. Los tipo 2, nunca los vio en 35 años.
• Tratamos de dar la menor cantidad de drogas “accesorias” a los pacientes oncológicos: pueden afectar los resultados de la terapia. Por ejemplo, mujer con quimio y que se automedicaban con flores chinas, vivían menos que las que hacían solo la droga oncológica. Recordar que el 65% de los pacientes oncológicos de EE.UU. injieren medicamentos de venta libre en farmacias sin que lo sepa su medico. Recomienda ser “minimalista”, un par de drogas en vez de 10.
• Como antivomitivos, seguimos usando la metoclopramida y el ondansetron. No tiene experiencia con el Cerenia.
• La epidoxorrubicina no es igual a la doxorrubicina¡¡¡ No funciona igual.
• La doxorrubicina liposoma es muy costosa (u$S 1600 por dosis) y genera un síndrome de pododermatitis. No la utilizamos.
• No dar sulfamidas a Dobermans, tampoco a Labradores (hepatopatia necrotica).
• Los dos mejores antibióticos para prevenir sepsis son las sulfas+ trimetropina y las fluoroquinolonas.
• El Carbedilol es el único betabloquente inotropico positivo que se demostró evita la toxicidad de la doxorrubicina en tres trabajos en humanos. Elimina radicales libres del miocardio.
• La doxorrubicina es cardiotoxica luego de 8 a 10 ciclos y no tiene esa toxicidad en gatos.

Recuadro

Caso de “Lance”, Dobeman, macho de 6 años.
Derivado por masa en el tórax, considerado no resecable. La aspiración con aguja fina sugiere sarcoma.
Fue atendido en una clínica de emergencias por sangrado en una uña, y se medico con AINES+ corticoides. Entonces tuvo una toxicidad gástrica iatrogénica.
Se investigo y todos los estudios daban normales.
La masa del tórax por RX era gigantesca y no se podía diferencias su localización: mediatinica o pulmonar. Aunque se utilicen otro tipo de imágenes (TAC o RMN) tampoco se podría haber resuelto la ubicación. Los diagnósticos posibles: timoma, linfoma, neo primario de pulmón, sarcoma? (es muy raro).
Plan diagnostico
Se realizo PAF y biopsia con tru- cut guiada con ecografía. La misma indico que la masa estaba muy infiltrada y era irresecable. La PAF dio 3 o 4 células fusiformes solamente. La biopsia solo necrosis y hemorragia pero nada de células tumorales.
Los dueños quieren hacer algo. ¿Nos ayuda la histología? N.A.D.A
A pesar de que los oncólogos somos bastantes maniáticos con tener un resultado HP, y de tener un paciente con enfermedad de Von Willebrand diagnosticada, decidimos entre todos, tratar a “Lance” con quimioterapia.
Utilizamos el protocolo VAC.
Dia 1:Doxorrubicina 30 mg/m2 EV,
Dia 8:Vincritina 0.75mg/m2 EV,
Dia 10: Ciclofosfamida 300mg/m2 PO,
Dia 15: Vincristina 0.75 mg/m2 EV.
La hipótesis era tratarlo con 2 o 3 ciclos y si reducía, era un sarcoma de alto grado.
Por el miedo a la cardiotoxidad en esta raza propensa a la cardiomiopatia, la idea fue la siguiente:” Hay que tratar lo tratable y si el perro se muere antes por el sarcoma toráxico no tendrá cardiomiopatia dilatada”.
Luego de 3 ciclos tuvieron reducción, que hacer?
Se decidió operar, teniendo en cuenta la enfermedad de VW (a mano crioprecipitado y una dosis de vasopresina 1 microgramo por kilo SC para liberara el fVW).
El diagnostico definitivo fue hemangiosarcoma que luego de un par de ciclos adicionales, no tenia ninguna masa en el tórax.
¿Lo hemos curado?
En la JAVMA se presentaron 165 casos de HSA que se trataron con quimio+cirugía+ quimio y las sobrevivas fueron de 1 a 2 años.
En nuestro caso, finalmente tuvimos cardiomiopatia dilatada aguda (FA: 4%, bajísima) a los 11 meses y el animal fue eutanasiado.
¿Era su predisposición genética o fue la quimio? Recién se están probando test genéticos para saber la predisposición racial a la CMD pero lo concreto es que “ganamos la batalla pero perdimos la guerra” en el caso de “Lance”.