HAY QUE PUNZAR LOS TUMORES PARA SABER SU TIPO

Couto: "La citología es de los clínicos, no de los patólogos"


El 29 de noviembre, y ante un auditorio de más de 160 personas, se realizó en la Facultad de Veterinaria de La Plata un simposio. Uno de los principales oradores fue Guillermo Couto, el prestigioso oncólogo argentino que desde hace años trabaja en la Universidad de Ohio. En una de sus charlas hizo una fuerte defensa, casi en tono de alabanza, de la citología, a la que consideró su "herramienta número 1".
Couto comenzó la conferencia recordando que en 1979, cuando vivía en Argentina, asistió a un curso de oncología en la misma Facultad de La Plata. "Recién entonces comenzaba a hacer citología, y no tenía idea de que esa técnica se convertiría en mi herramienta número 1 de trabajo", aseguró.
El especialista le preguntó a la audiencia: "¿Cuántos de ustedes indican citología?", y repreguntó "¿cuántos de ustedes la hacen directamente, sin derivarla?" A continuación expresó que "la citología es de los clínicos, no de los patólogos. Es muy útil que miren los preparados antes de enviarlos al laboratorio".
Recomendó teñir por lo menos dos porta objetos, "uno para mandar y otro para verlo ustedes mismos. En Ohio hacemos entre ocho a diez frotis por cada aguja utilizada, y así remitimos para distintas pruebas, como inmunohistoquímica".
A su vez aclaró que es clave la información que tiene el clínico, es una integración del caso que lo tiene él y no el patólogo, una visión completa. Cargándolo al otro disertante, el español Pablo Ochoa, dijo que "el equipo doppler le sale a él 200.000 dólares, mientras que con un buen objeto de inmersión, un objetivo de 10x, un microscopio, tinturas y portaobjetos podemos hacer citología". Agregó un consejo: "No compren el objetivo 40x, que sólo sirve para llenarlo de aceite", lo que provocó la risa de la audiencia. Recomendó un libro, "Diagnostic Citologic and Hematologic of the dog and cat", de Caroll.
Otro punto es la actitud ante la punción. Una de sus leyes es que "debemos aspirar todo", incluyendo corazón, adrenales, ganglios mediastínicos (no importa si atravesamos asas intestinales) entre otros tejidos. La excepción sería la punción de un carcinoma de células transicionales de vejiga, porque podemos sembrar el trayecto con células tumorales. Igualmente, en 31 años Couto vio sólo 9 pacientes con este problema, que también se puede dar con los carcinomas prostáticos.
Luego dio un primer ejemplo: un perro mediano con buen estado general con ganglios enormes. "Es linfoma ya que no hay otra patología en el Mundo con esos signos", señaló. Utiliza sólo PAF, da la misma información que una biopsia, y cuesta la sexta parte (el costo de una PAF en EE.UU. es de 50 dólares, y el de una biopsia entre 300 y 350 dólares). "En Ohio, se llega al diagnóstico definitivo en el 70-80% de las punciones. Un trabajo de 2004, de la Universidad de Auburn, arrojó que sólo el 39% salía con citología. Personalmente soy un fanático de la citología, se mi la quitan me hundo".
Tras esto, se autopreguntó si también conviene punzar un tumor de bazo (por el riesgo de sangrado), o si se debe punzar un mastocitoma, con el riesgo consiguiente de granulación. Pero se autocontestó que "no importa, hay que punzar siempre". Al final de la charla una colega le volvió a preguntar y él respondió: "El riesgo de sangrado no es parte de mi ecuación antes de hacer una PAF. Con una 25 G pincho cualquier cosa". La colega repreguntó si también punzaba adrenales con sospecha de feocromocitoma, a lo que el orador contestó: "Yo no tuve problemas nunca, y eso que todas las semanas punzamos un caso". Otro colega preguntó si debemos hacer pruebas de coagulación antes de punzar, pero el especialista consideró que "no, ni siquiera hemos visto sangrados en perros que ya tenían diagnóstico de coagulopatías. Repito, con una 25 G podemos punzar sin dramas".
Técnicamente, lo ideal es usar una aguja fina, para evitar extraer trozos de tejidos. Para eso, él utiliza agujas de entre 20 y 25 G. Para pulmón, 25 G de 5 cm. de largo. Aunque se llame PAF, "punción-aspiración con aguja fina", Couto dijo que "no se aspira nada, sólo hay que punzar", porque si no la hemodilusión se torna muy importante. ¿Es necesario desinfectar antes de punzar? "No, no hace falta. Si punzamos cavidades podemos hacer una toilette previamente", apuntó.
Recomendó punzar entre cinco a siete veces cada nódulo, y de una misma aguja podemos obtener entre ocho a diez frotis. Para hacerlo, apoyamos un vidrio sobre el otro y los deslizamos hacia lados opuestos. Así obtenemos dos muestras, que luego secamos con aire. Hay que tratar de ser suaves para no romper las células, y no hacer lo que llamó "un puré de ADN". Las células rotas aparecen en forma fusiforme y con aristas, pero a diferencia de los tumores de células fusiformes, apuntan todas las aristas a la misma dirección. En cambio, las fusiformes se dirigen para todos lados.
¿Con qué teñir? Con tinción Diff-quick, que muchas veces no tiñe gránulos en algunos mastocitomas y linfomas. Un dato práctico es que podemos usar el mismo porta teñido y sumergirlo en otra tintura, GIEMSA, y así aparecerán los gránulos.
En muchos tumores hay que ser perseverantes, y si tienen mucha sospecha clínica, no deben entregarse. "A veces tenemos que hacer nueve o diez frotis para que salga el diagnóstico". En este punto agregó algunos consejos risueños:
* "La células que buscan están en la parte que no miraron…".
* "Los frotis que no miraron son los que tienen las células…".
* "Si quieren ver micosis sistémicas (histoplasmosis, blastomicosis) vengan a Ohio…".
* "Es muy fácil detectar agentes infecciosos con citología… y más si premedicamos con corticoides".
¿Qué tipos de células se pueden diagnosticar con citología? Son tres: los carcinomas, sarcomas y tumores de células redondas. Los primeros son tumores de origen epitelial, y las células aparecen agrupadas con citoplasma azul y vacuolas. Las células se agrupan porque tienen desmosomas que las unen entre sí. Los sarcomas, en cambio, aparecen con células aisladas y fusiformes, ya que entre célula y célula hay matriz extracelular que hace que se separen. Este tipo de tumores pueden dar falsos negativos, y por eso es recomendable confirmar con biopsia. Un ejemplo de este grupo tumoral son los sarcomas post inyecciones de los gatos, que en EE.UU. aparecen en 1-3 casos de cada 10.000 inyecciones. El último grupo, el de los tumores de células redondas, son los más fáciles de diagnosticar, "es más sencillo con citología que con histopatología", aseguró Couto.
Para cerrar, Couto dio algunos consejos técnicos:
* No sirve la citología para los tumores de mama, y poco para los tumores orales.
* Si son lesiones de piel pequeñas, no hagan citología sino saquen la masa con un punch y hagan la biopsia.
* Si sacan un tumor y lo tiran al tacho de basura, siempre recidivarán o darán metástasis...